「介護保健制度における被保険者について」をわかりやすく説明したかったけど難しかった…

みなさんこんにちわ。

 

介護保険を勉強していく中で、「被保険者」という文字を見るだけで、何故か難しそうだとと身構えてしまいませんか?(汗)

 

実際に簡単なものではありませんが、今日は「介護保健制度における被保険者」についてお話していきます。

 

適応除外になる場合や、住所地特例などを整理して熟知しておくことをオススメします。

 

 

被保険者の概念と資格要件

被保険者とは、保険に加入して保険料を納付し、保険事故が発生した場合に、保険金等の保険給付を受ける主体のこと。

介護保健制度における被保険者は、2種類に区分されています。

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  1. 第1号被保険者:市町村の区域内に住所を有する65歳以上の者
  2. 第2号被保険者:市町村の区域内に住所を有する40歳以上65歳未満の者であって、医療保険加入者

 医療保健加入者とは?

  1. 健康保険法の規定による被保険者(ただし、日雇特例被保険者を除く)
  2. 船員保険法の規定による被保険者
  3. 国民健康保険法の規定による被保険者
  4. 国家公務員共済組合法または地方公務員等共済組合法に基づく共済組合の組合員
  5. 私立学校教職員共済法の規定による私立学校教職員共済制度の加入者
  6. 健康保険法、船員保険法、国家公務員共済組合法または地方公務員等共済組合法の規定による被扶養者
  7. 健康保険法の規定によりに雇い特例被保険者手帳の交付を受けた者及びその被扶養者

 

住所認定の基準

第1号被保険者も第2号被保険者も「市町村の区域内に住所を有する」ことを要件としています。住所を有するとは、住民基本台帳上の住所を有することを言います。

 

なお、外国人住民については、これまで「外国人登録法」に基づく登録が行われていましたが、2012年(平成24年)7月9日に同法が廃止され、「改定住民基本台帳法」が施行されたことにより、日本に長期にわたって居住している在日外国人(特別永住者)や、適法に3ヶ月を超えて在留する外国人(中長期在留者)などの外国人住民は「海鮮住民基本台帳法」の適応対象となりました。

 

したがってこれらの外国人は、介護保険の被保険者となる住所要件を満たすこととなりました。

 

注意点

海外に長期滞在している日本人(住民票が日本にない場合)は介護保険の被保険者とはなりません。また、日本国籍を持たない者が観光目的で短期間滞在している場合も、被保険者とはならない。

 

第1号被保険者は、要介護認定または要支援認定を受ければ、要介護状態・要支援状態になった原因の疾患を問わず保険給付を受けられます。

しかし、第2号被保険者は、その原因が特定疾病でなければなりません。

 

特定疾病についはこちらを参考にしてください。

kaigohoken.hatenablog.jp

 

適用除外

以下の施設に入院・入所している者は、当分の間、介護保険の被保険者としないことになっています。これを適用除外といいます。

 

  1. 障害者総合支援法上の生活介護及び施設入所支援を受けている指定障害者支援施設の身体障害者
  2. 身体障害者福祉法に基づく措置による障害者総合支援法上の障害者支援施設(生活保護を行うものに限る)の身体障害者
  3. 児童福祉法上の医療型障害児入所施設の入所者
  4. 厚生労働大臣が指定する、児童福祉法にいう医療型児童発達支援を行う医療機関の入院者
  5. 独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園が設置する施設の入所者
  6. ハンセン病問題の解決の促進に関する法律上の国立ハンセン病療養所等(同法上の療養を行う部分に限る)の入所者
  7. 生活保護上の救護施設の入所者
  8. 労働者災害補償保険法上の被災害労働者の受ける介護の援護を図るためにひるような事業に係る施設の入所者
  9. 知的障害者福祉法に基づく措置による障害者総合支援法上の障害者支援施設の知的障害者
  10. 障害者総合支援法上の生活介護および施設入所支援を受けている指定障害者支援施設の知的障害者と精神障害者
  11. 障害者総合支援法上の指定障害福祉サービス事業者である病院(同法上の療養介護を行うものに限る)の入院者

 

資格取得の時期

介護保険の被保険者となる資格を所得する時期は、次のようなときです。

  1. 年齢到達の場合=医療保険加入者が40歳に達したとき(誕生日の前日
  2. 住所移転の場合=第1号被保険者、第2号被保険者ともに、当該市町村の区域内に住所を有するようになったとき、または、住民である40歳以上65歳未満の医療保険加入者、65歳以上の人が適応外施設を退所したとき(上の表を参照)
  3. 被保護者から医療保険加入者になったとき
  4. 被保護者が65歳に到達した(誕生日の前日

 

介護保険の被保険者資格は発生主義となっており、資格要件に該当すればその資格を取得したときに、届出等をしなくても取得されるようになっています。

したがって、資格取得の届出等をしてなかった場合でも、介護保険は「遡及適応」されます。

遡及適応(そきゅうてきおう)

被保険者資格を取得した時期まで遡って被保険者であったものとして扱われ、介護保険の給付が行われる。

 

資格喪失の時期

被保険者の資格喪失の時期は、次の通りである。

①    被保険者がその市町村の区域内に住所を有しなくなったとき

その日の翌日

②    被保険者が適応除外施設に入所した場合

入所した

③    第2号被保険者が医療保険加入者でなくなった場合

その日

被保険者が死亡した場合は、当然資格を失います。

 

届出

第1号被保険者は、被保険者資格を取得、あるいは喪失した場合には、原則として14日以内に届出をしなければなりません。具体的には、次のような場合に届出をします。

なお③~⑥の場合は届出にあたって介護保険被保険者証を添付しなければなりません。

  1. 転入または住所地特例被保険者でなくなったことにより資格を取得したとき
  2. 外国人で65歳に到達したとき
  3. 氏名を変更したとき
  4. 同一市町村内で住所を変更したとき
  5. 所属世帯または世帯主が変更したとき
  6. 転出・死亡による資格喪失

 

注意点

住民基本台帳法に基づいて転入、転居、転出、世帯変更等の届出を行っていれば、同じ内容については、介護保険での届出をする必要はない。

市町村の区域内に住所を有する者(医療保険加入者を除く)が65歳になって被保険者資格を取得した場合も届出は不要である。

 

市町村の条例により、届出義務違反者には過料が科される場合があるため注意が必要です。

 

外国人の資格取得等の届出

日本国籍を持たない人であっても、一定の要件を満たせば、介護保険の被保険者となることができます

その場合、打1号被保険者と同様に、届出が必要となります。ただし、65歳に達したときの資格取得届は、市町村での公簿などにより届出内容の確認が可能な場合は、届出を省略することができます。

 

住所地特例

介護保険においては、住所地である市町村の被保険者となることが原則です。(住所地主義という)。しかし、これらには例外があり、住所地特例といいます。

 

次の各施設に入所または入居する被保険者が、その施設所在地に住所を変更した場合には、その施設に入所・入居する以前の住所地(市町村)の被保険者となります。

住所地特例対象施設

・介護保険施設

・特定施設

・養護老人ホーム

 

施設に住所を移した人は、施設の所在地の被保険者になるというのが原則ですが、原則どおりにしていしまうと、施設が所在する市町村に被保険者が集中して、その市町村の介護保険の給付費が極端に多くなってしまいます。

そのような介護保険財政上の不都合が生じることを避けるために講じられているのが、住所地特例の措置です。 

 

住所地特例の措置

住所地特例対象施設から別の住所地特例対象施設に入所するなど、2ヶ所以上の住所地特例対象施設を移動し、住所もそれぞれの施設に移動してきた被保険者の場合には、最初の施設に入所する前の住所地であった市町村が保険者となる。

 

もう少しわかりやすく説明すると、

・A市に在住の高齢者が要介護状態となり、B市の介護老人福祉施設に入所し住所変更もしました(1回目)。このときはB市が保険者となります。

・C市の老人ホームへ入所し再度住所変更をしました(2回目)。2回目の住所変更のため、C市は保険者となりません。

 

A市からB市、B市からC市と2回住所変更をしたため、最初の施設に入所(B市の老健)する前のA市が保険者となるというわけです。

 

住所地特例の経過措置

2000年(平成12年)の介護保険法施行日にすでに介護老人福祉施設に入所していた者

施行日前にその介護老人福祉施設に入所する措置を行った市町村が保険者となる。

2005年(平成17年)改正法施行日に地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を行う小規模特別養護老人ホーム(入所定員29人以下)に既に入所していた場合

住所地特例対象施設から除外されたが、施工時と同じ施設に入所している間は住所地特例が適応される。

2005年(平成17年)改正法施行日に、養護老人ホームに入所している場合

住所地特例対象施設となったが、施行日前に入所している施設への入所措置を行った市町村を保険者とする。

2011年(平成23年)改正法により、指定介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)が入所定員の減少により地域密着型介護老人福祉説(小規模特別養護老人ホーム)となった場合

住所地特例の適用が継続される。

2007年(平成29)の法改正で、2018年度より一部の介護保険適用除外施設(「特定適用除外施設」という)を退所して介護保険施設に入所した場合

適用除外施設の所在市町村の給付費が過度に重くならないよう、適用除外施設入所前の市町村を保険者とする。

 

市町村の国民健康保険では、次のような事情により施設等所在地に住所を変更した場合には、介護保険の住所地特例と同様の扱いになります。

  1. 病院・診療所への入院
  2. 児童福祉施設への入所
  3. 障害者支援施設への入所
  4. 独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園の設置する施設への入所
  5. 養護老人ホームまたは特別養護老人ホームへの入所措置
  6. 特定施設への入居または介護保険施設への入所

 

住所地特例適用被保険者

住所地特例適用被保険者は、入所・入居している住所地と呉対象施設において、その施設が所在する市町村で提供されている特定地域密着型サービス(夜間対応型訪問介護、少希望多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護など)、特定地域密着型介護予防サービス(介護予防認知症他凹型通所介護と介護予防小規模多機能型居宅介護)、地域支援事業などを利用することができます。

 

住所地特定適用被保険者が入所・入居をしている住所地特例対象施設は、その施設が所在する市町村とその住居地特例適用被保険者の保険者に対し、必要な協力をしなければなりません。

 

被保険者証

被保険者証は、第1号被保険者については原則としてすべての者に交付されます。第2号被保険者については、要介護・要支援認定の申請を行った者と、被保険者証交付を申請した者に対して交付されます。

被保険者証は、要介護認定等をうけようとするときには市町村に、サービスを受けるようとするときには事業所施設にて提示しなければなりません。また、被保険者証が破れたり、汚れたり、分下ときには再交付を申請する必要があります。

 

資格者証

要介護認定等を申請する際には、被保険者証を提出して認定結果などが記入されて被保険者にあらためて交付されます。資格者証は、提出した被保険者証の代わりに発行されるもので、認定結果が通知されるまでの間、被保険者証の代わりに使うことができるものです。

 

まとめ

かなりの量の内容となってしまいました(汗)

この内容をひとつひとつ理解するには時間を時間と労力が必要でしょう。

 

なので「へぇーそうなんだ。」程度でもいいのかもしれません。

本当に必要となったときに「そういえばこんなのがあったな」と思いだしてここに見に来てもらえれば幸いです。

 


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